PLASMA RICO EN PLAQUETAS Y SU UTILIZACION EN IMPLANTOLOGIA DENTAL


CONCEPTOS GENERALES

Las técnicas de Regeneración Tisular Guiada (RTG) se fundamentan en base al principio de exclusión celular, en el que se demostraba cómo las células de cada línea podían proliferar de forma independiente (Gottlow). Su meta principal es obtener la regeneración de los tejidos, evitando la reparación de los mismos.
Existen tres mecanismos relacionados con la regeneración del tejido óseo:

1. Osteogénesis: es la creación de hueso nuevo a cargo de las células competentes, en este caso los osteoblastos, cuya fuente son los injertos óseos autólogos.

2. Osteoconducción: es la capacidad de servir de guía para el crecimiento óseo y permitir el depósito de hueso nuevo, aislando el defecto e impidiendo el crecimiento de tejido conjuntivo hacia el interior del mismo.

3. Osteoinducción: consiste en la producción de señales reguladoras del metabolismo óseo. Dentro de esta vertiente englobamos a las proteínas morfogenéticas óseas (BMP),que actúan directamente sobre las células precursoras promoviendo la formación de hueso nuevo en cantidades ilimitadas; y a los factores de crecimiento (FC), que modifican la proporción de hueso preexistente, aumentan las mitosis y la secreción de proteínas de las células presentes, confiriendo a las células óseas una limitada capacidad de regeneración.

El hueso es un tejido vivo que presenta un continuo recambio celular mediado por las células óseas (osteoblastos y osteoclastos), formando las unidades de recambio óseo.
En la remodelación ósea influye una serie de factores humorales que actuarán a nivel sistémico como la hormona paratiroidea (PTH),segregada por la glándula paratiroides, y que controla los niveles de calcio y fósforo en la sangre; la vitamina Dy la calcitonina.
Entre los factores que influyen en el remodelado a nivel local están: los FC, las BMP,las citoquinas, las cininas y las prostaglandinas.


FACTORES DE CRECIMIENTO

Los factores de crecimiento son una familia de señales peptídicas moleculares capaces de modificar las respuestas biológicas celulares, estando sobretodo involucradas en el control del crecimiento y diferenciación celular. Son mediadores biológicos que regulan la migración, proliferación, diferenciación y metabolismo celular.
En cuanto a su clasificación, los FC se pueden clasificar según sea su especialidad: amplia o reducida. Los de especialidad amplia como el PDGF y el EGF actúan sobre muchas clases de células ,entre ellas tenemos: fibroblastos, fibras musculares lisas, células neurogliales y el último, además, sobre células epiteliales y no epiteliales.
Su mecanismo de acción siempre comienza al unirse a receptores específicos de membrana. Para cada clase de FC existe un receptor o conjunto de receptores específicos. Las células responden a un FC sólo si disponen de la proteína receptora apropiada. 


PLASMA RICO EN PLAQUETAS

El PRP(Plasma Rico en Plaquetas) se define como el contenido en plaquetas en forma de sobrenadante tras la centrifugación de sangre anticoagulada.
Las plaquetas desempeñan un papel muy importante dentro del PRP, ya que constituyen la principal fuente de actividad mitógena en el plasma sanguíneo y van a funcionar como vehículo portador de factores de crecimiento y de otras proteínas que desempeñan un papel importante en la biología ósea, como son la fibronectina y otras proteínas adhesivas.




Los principales FC contenidos en el Plasma Rico en Plaquetas son los siguientes:

  1. Factor de Crecimiento Derivado de las Plaquetas (PDGF)
  2. Factor de Crecimiento Transformador (TGF)
  3. Factor de Crecimiento Epidérmico (EGF)
  4. Factor de Crecimiento Fibroblástico (FGF)
  5. Factor de Crecimiento semejante a la insulina (IGF)
  6. Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (VGF)
  7. Factor de crecimiento Derivado del Cemento (CGF)
  8. Factor Plaquetario 4 (FP-4)

TECNICAS PARA LA OBTENCION DE PRP



a) Sistema de quirófano:
Cuando se realiza la intervención en quirófano, con anestesia general, y cirugía mayor, el separador celular saca 400 a 500 ml de sangre autóloga completa, a una velocidad de 50 ml por min .Para obtener 40 ml de PRP serán necesarios 400 ml de sangre completa. El componente PPP es acelular, supone unos 200 ml y retorna al paciente. El componente RBC fundamentalmente concentrado de hematíes supone alrededor de 180ml de volumen y también se retorna al paciente.

b) Sistema de gabineten dental:
Actualmente hay varios aparatos para la obtención de PRP en la clínica dental, son la Smart PRP (Harvest Technologies, Norwell,MA), e Platelet Concentrate Collection System, The Plasma Seal (Plasma Seal, San Francisco, CA), y el Platelet Concentrator (Impl Innovations, West Palm Beach, FL) ,entre otros. Todos pueden procesar cantidades pequeñas de sangre total, de 45 a 60 ml, para obtener de 5 a 6 ml de PRP, por ciclo (4, 18).




BIBLIOGRAFIA

García García V., Corral I., Bascones Martínez A.. Plasma Rico en Plaquetas y su utilización en implantología dental. Avances en Periodoncia  [revista en la Internet]. 2004  Ago [citado  2015  Oct  10] ;  16(2): 81-92. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-65852004000200003&lng=es.
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SURFACE MODIFICATIONS AND THEIR EFFECTS ON TITANIUM DENTAL IMPLANTS

IMPLANTE DE TITANIO

El titanio es el material de elección para el implante dental como sus propiedades cumplen los requisitos más importantes tales como excelente biocompatibilidad resistencia a la corrosión, alta resistencia, y relativamente bajo módulo de elasticidad buena conformabilidad, y maquinabilidad. Además, modificaciones de la superficie se están utilizando en las superficies de implante, principalmente para mejorar la humectabilidad, adhesión célula-implante y el apego, la proliferación celular, y la osteointegración y la curación de este modo más rápido y una duración más corta del tratamiento. 

LA BIOCOMPATIBILIDAD DEL TITANIO Y SUS ALEACIONES

La compatibilidad de material es el tema mas importante para ser considerado para un implante dental exitoso. El titanio y sus aleaciones son bien conocidos como materiales que son bien tolerados por los tejidos vivos y capaces de promover la osteointegración. Idealmente, se propuso la modificación de la superficie del implante para mejorar la osteointegración entre los materiales y el tejido óseo. Las superficies de los materiales después del tratamiento deben ser capaces de interactuar con el tejido circundante para inducir el contacto directo de hueso para implante. 

TRATAMIENTO DE SUPERFICIES

Al aumentar la rugosidad de la superficie, un aumento en la tasa de osteointegración y la fijación biomecánica de los implantes de titanio se han observado. Las modificaciones de implante se puede lograr ya sea por métodos de aditivo o sustractivo. Los métodos de aditivos empleado el tratamiento en el que se añaden otros materiales a la superficie, ya sea superficial o integrado, categorizados en recubrimiento y la impregnación, respectivamente.Mientras que la impregnación implica que el agente de material / producto químico está totalmente integrada en el núcleo de titanio, tales como cristales de fosfato de calcio dentro de TiO 2 capa o incorporación de iones fluoruro a la superficie, el revestimiento por otro lado es adición de material / agente de varios espesores superficialmente en la superficie del material del núcleo. 
El principio básico de cada modificación de la superficie y sus desarrollo se llevan a cabo en los siguientes niveles:

  1. Importancia de pretratamiento.
  2. Plasma spray de recubrimiento.
  3. Chorro de arena.
  4. Grabado ácido.
  5. Grabado ácido Dual (DAE).
  6. Chorro de arena y grabado ácido (SLA).
  7. Otros métodos.
  8. Las tendencias en el tratamiento superficial de titanio.
  9. Observaciones finales.
OBSERVACIONES FINALES

En general, las técnicas de revestimiento contribuyen a importantes efectos positivos de la aplicación de implante dental. La mayoría de los autores [6, 9, 30, 31, 33, 56, 79 y 80] de acuerdo en que una buena técnica de revestimiento puede dar alto impacto en las propiedades mecánicas de los implantes dentales. Sin embargo, esta técnica tiene varias limitaciones incluida la mala adherencia a largo plazo del recubrimiento al material de sustrato la falta de uniformidad en el espesor de la capa depositada y las variaciones en la cristalinidad  y la composición del recubrimiento. En el aspecto practico un mejor entendimiento de los parametros adecuados durante la pulverizacion de plasma es importante con el din de controlar estas limitaciones.

BIBLIOGRAFIA 

Jemat, A., Ghazali, M. J., Razali, M., & Otsuka, Y. (2015). Surface Modifications and Their Effects on Titanium Dental Implants. BioMed Research International, 2015, 791725. http://doi.org/10.1155/2015/791725
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BONE EXPANSION IN IMPLANT DENTISTRY

INTRODUCCIÓN

El tratamiento con implantes dentales ha sido mejorado con nuevos protocolos clínicos como la sustitución de la carga diferida o convencional (meses) por precoz (semanas) o inmediata (horas) y la inserción de implantes —con nuevos diseños macro y microscópicos en localizaciones con pobre calidad o escasa cantidad de hueso.
Existen condiciones orales en los pacientes edéntulos totales o parciales como representa el déficit horizontal de la cresta alveolar que dificultan la inserción de implantes lo que obliga al profesional a recurrir a técnicas complejas como son los injertos óseos o la regeneración tisular guiada.
La posibilidad de insertar implantes en crestas óseas estrechas, de una forma poco traumática, reduciendo mínimamente el fresado, ha sido posible gracias a la introducción de un instrumental adecuado como son los expansores u osteodilatadores. Este instrumental modificado por los distintos autores se ha utilizado también para la inserción de implantes con la elevación sinusal y en la pterigoides. Esta técnica relativamente no invasiva consigue tasas de éxito y supervivencia de los implantes similares a las técnicas convencionales de inserción de implantes.


PACIENTES Y METODOS

Todos los pacientes seleccionados en el estudio fueron informados de la técnica quirúrgica de inserción de implantes mediante la expansión ósea así como del protocolo posterior del tratamiento incluyendo los aspectos prostodóncicos, temporalización y seguimiento, y de la posibilidad de la existencia de complicaciones y pérdida de implantes.
Los pacientes autorizaron el tratamiento implantológico mediante un consentimiento informado. Antes del tratamiento, todos los pacientes fueron evaluados radiológicamente, con una ortopantomografía.
Los criterios de éxito y supervivencia de los implantes fueron los recomendados por van Steenberghe et al. En este sentido, la supervivencia fue definida como la proporción de implantes permanentes en su localización original aunque no tengan valor clínico o cause efectos adversos. 



CIRUGIA

Se realizó la técnica de expansión ósea que esencialmente consiste en la realización de una corticotomía con un disco o una fresa inicial o mediante un bisturí ultrasónico Piezosurgery ® (Mectron, Génova, Italia) y la inserción de los expansores de forma progresiva incrementando su diámetro hasta la inserción del implante correspondiente.
Tanto los expansores utilizados como los implantes de conexión externa insertados (roscados de superficie con chorreado de arena y grabado ácido) fueron Microdent ® (Microdent, Barcelona, España) 



PROSTODONCIA

A los 3-6 meses después de la inserción de los implantes (dependiendo de la mandíbula o el maxilar superior), se realizó la carga funcional de los implantes mediante la colocación de las correspondientes prótesis implantosoportadas. El tiempo transcurrido de seguimiento clínico desde la carga funcional de los implantes fue al menos de 12 meses.


DISCUSION

La técnica quirúrgica es relativamente sencilla, aunque si el profesional tiene suficiente experiencia clínica y la expansión ósea se realiza cuidadosamente presenta pocas complicaciones y permite la inserción de los implantes en la misma sesión.
La técnica consiste en la introducción progresiva de los diversos expansores de menor a mayor diámetro, después de la corticotomía y fresado inicial, hasta conseguir la expansión adecuada para la inserción del implante correspondiente. Los expansores Microdent® utilizados en el presente estudio se introducen, de forma progresiva, manualmente, presionando y rotando al mismo tiempo, hasta alcanzar la longitud adecuada.

Los expansores u osteótomos como instrumental implantológico para incrementar la anchura de la cresta alveolar puede ser también utilizada para la elevación atraumática del seno maxilar, ya que representa una técnica quirúrgica menos invasiva que la apertura lateral mediante una ventana directa al seno (elevación traumática). En este sentido, mejora la aceptación por el paciente ya que el tratamiento se realiza en una sesión quirúrgica comparada con las dos o tres sesiones de la técnica quirúrgica traumática o directa. Un tiempo de cicatrización de 3 meses es suficiente, en comparación con la técnica traumática que necesita un periodo de 6-9 meses ya que además se utiliza biomaterial de relleno.
Los resultados clínicos de la inserción de implantes mediante osteótomos suelen ser similares a los insertados de forma convencional. En este sentido, una reciente metaanálisis sobre 164 estudios iniciales utilizando esta técnica demuestra un éxito entre el 94% al 100% después de una media de 56 meses de seguimiento clínico. Estos hallazgos coinciden con los resultados del presente estudio que demuestran una elevada tasa de éxito (98,3%) de los implantes insertados con la técnica de expansión ósea para un periodo de seguimiento medio de 14,1 meses.

Los expansores u osteótomos crean un lecho óseo adecuado para la posterior inserción de los implantes dentales según su diámetro y longitud. De esta forma, se desarrolla un aumento horizontal del hueso crestal que proporciona el contorno óseo adecuado para la inserción del implante. Así mismo, esta cuidadosa técnica manual permite, aprovechando la elasticidad natural del hueso especialmente del maxilar superior, ir configurando progresivamente de acuerdo a la experiencia del profesional una posición tridimensional favorable del implante para su rehabilitación prostodóncica


BIBLIOGRAFIA

Velasco Ortega E., Pérez Pérez O., Pato Mourelo J., Lorrio Castro J.M., Cruz Valiño J.M.. La expansión ósea en la implantología oral. Avances en Periodoncia  [revista en la Internet]. 2008  Ago [citado  2015  Oct  10] ;  20(2): 95-101. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-65852008000200002&lng=es.
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BASIC PRINCIPLES OF BONE-DENTAL IMPLANT INTERPHASE


INTRODUCCIÓN

En la década de los años 60 Branemark introdujo el término oseointegración para referirse a la aceptación y anclaje de piezas de titanio colocadas en el hueso maxilar, actualmente conocidas como implantes dentales.
El éxito de esta conexión o interfase hueso-implante depende de factores biológicos y sistémicos del paciente y de las características del implante y su superficie, entre otros.


COMPONENTES DE LA INTERFASE


Los dientes son estructuras anatómicas utilizadas durante la masticación. Cada diente se compone de corona, cuello y raíz. La corona es la parte visible en la boca, mientras la raíz es la parte insertada en el hueso maxilar. El cuello corresponde al límite entre la corona y la raíz. Los dientes se insertan en una serie de cuencas o alvéolos presentes en el hueso de la mandíbula al interior de los cuales se encuentra un tipo de hueso denominado hueso alveolar.

- HUESO ALVEOLAR

El hueso alveolar hace parte del denominado periodonto o conjunto de estructuras que rodean y dan soporte al diente, conformado por la encía, el ligamento periodontal y el cemento. A su vez, el hueso alveolar está formado por dos estructuras: el proceso alveolar y la cortical alveolar. Una lesión en este tipo de hueso, como la producida por el procedimiento de inserción de un implante dental, se recupera siguiendo las etapas del proceso de cicatrización del hueso intramembranoso. Este proceso consiste en cuatro etapas:
1) Formación del hematoma (sangrado y coagulación)
2) Degradación del coagulo y limpieza de la herida (fibrinólisis)
3) Formación de tejido granular (fibroplasia y angiogénesis)
4) Síntesis y mineralización de nuevo hueso (modelamiento y remodelamiento óseo)


-IMPLANTE DENTAL 

Un implante dental es una dispositivo hecho de un material biológicamente inerte que es insertado mediante cirugía en el hueso alveolar y que sustituye la raíz de un diente ausente. Hace parte de la unidad protésica que sustituye el diente por completo y que además del implante se compone del pilar protésico y la prótesis.


Como el implante está en contacto únicamente con el tejido óseo, el pilar protésico prolonga el implante sobre los tejidos blandos. Una cuarta pieza denominada juntura se encarga de unir el pilar protésico con la prótesis dental que hace las veces de corona dental. En general, la prótesis puede unirse al implante mediante una juntura atornillada o una juntura cementada. En la juntura atornillada se utiliza un tornillo para ajustar la prótesis mientras que en la juntura cementada se utilizan cementos dentales mejorados, provenientes de cementos dentales estándar usados en la práctica odontológica.

- OSTEOINTEGRACION

la oseointegración es la aceptación y adaptación funcional de un implante insertado en el hueso. El éxito del proceso depende de la función de dos procesos previos: la osteoinducción y la osteoconducción 9 (tabla 1). La osteoinducción es el proceso a través del cual las células madre se diferencian en las células osteogénicas que forman el tejido óseo. La deposición de nuevo hueso por parte de estas células se conoce como osteogénesis. Existen dos tipos de osteogénesis: osteogénesis a distancia y osteogénesis de contacto 16. En la primera, el tejido óseo se forma desde la superficie del hueso circundante. En la segunda, la formación de tejido óseo se produce desde la superficie del implante. Es decir, la formación de hueso en la región periprotésica tiene dos direcciones: desde la superficie del hueso circundante hacia el implante y desde la superficie del implante hacia el hueso circundante.


CALIDAD DE LA INTERFASE

1. Carga por fuerzas externas
Se ha llegado al consenso general que la transferencia de carga es un factor primordial en el éxito de la interfase hueso-implante debido a que, tanto hueso como implante, deben estar sometidos a cierta cantidad de esfuerzo dentro de un rango de equilibrio. En el caso del implante, los esfuerzos deben ser tales que se evite la fatiga del material y su posible fractura.

2. Acción fisiológica
Existe un contacto adicional distinto al contacto del implante con los tejidos duros y blandos que caracterizan la interfase hueso-implante. Este contacto corresponde al creado por la presencia de fluidos fisiológicos, especialmente sangre, durante las etapas tempranas de la cicatrización. Estos fluidos crean una capa aislante entre el implante y el medio circundante que depende directamente de las características del implante, en especial, la tensión interfacial, el potencial zeta y la hidrofobicidad.

3. Recubrimientos superficiales
La idea detrás de esta estrategia es hacer la superficie metálica, comúnmente de titanio, más favorable para las células óseas, lo que permite una mejor cicatrización en reemplazo del encapsulamiento fibroso. Sin embargo, el uso de recubrimientos superficiales es exitoso si los materiales utilizados permiten la osteoconducción y soportan las tensiones interfaciales producidas durante la carga del implante. Entre los recubrimientos más comunes se tienen los fosfatos de calcio, la hidroxiapatita, los recubrimientos con flúor, los recubrimientos con factores de crecimiento como BMPs y TGF-b, y más recientemente, los recubrimientos con integrinas para proporcionar mayor adhesión celular.

4. Daños en el implante
Se ha reportado que en implantes con un tiempo de inserción menor al año, las principales causas de falla están relacionadas con 1) factores propios del paciente como las dimensiones, la cantidad y la calidad del hueso, 2) los errores durante el procedimiento de inserción, 3) las fallas en la selección del material, diseño y tipo de implante, y 4) la mala distribución de las fuerzas oclusales entre el hueso y el implante. 

ARTICULO: VANEGAS A., Juan Carlos; LANDINEZ P, Nancy S.  y  GARZON-ALVARADO, Diego A.. Generalidades de la interfase hueso-implante dental. Rev Cubana Invest Bioméd [online]. 2009, vol.28, n.3, pp. 130-146. ISSN 1561-3011. 
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TÉCNICA QUIRURGICA

1. PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA

La preparación para un implante exige un repaso exhaustivo del historial del paciente, tanto médico como odontológico, de las notas operatorias, las radiografías, los sitios y localizaciones previstos para el implante, las guías quirúrgicas, la secuenciación y la estrategia operativas, las posibles complicaciones, el tratamiento durante el postoperatorio y el plan de restauraciones (en ocasiones se recomienda una antibioterapia preventiva: una dosis oral de 2 g de penicilina una hora antes de la operación)

Una vez se ha cubierto al paciente con paños estériles y el equipo que va a participar en la operación está vestido y con los guantes puestos, se administra la anestesia. En muchos casos se pueden colocar los implantes con un bloqueo anestésico local o con técnicas de infiltración, pero en procedimientos más complejos y prolongados quizá se prefiera algún tipo de sedación o anestesia general. 


2. EXPOSICION DEL SITIO DEL IMPLANTE

Esta exposición se consigue de varias maneras, entre ellas la exposición sin colgajos, o con elevación de los tejidos. La cirugía sin colgajos se indica cuando hay suficiente tejido queratinizado sobre un reborde de forma ideal. Esto apenas crea traumatismo a los tejidos blandos, y el implante y el pilar de cicatrización o restauración provisional se colocan en una sola etapa.  


Operación sin colgajo. A, Vista antes de operar. B, Con un punzón tisular se extirpa tejido del diámetro exacto del implante que se va a colocar. C, Se ha eliminado el tejido. D, Colocación del implante.

Cuando se necesita un colgajo, la incisión debe hacerse de manera que permita una retracción cómoda del tejido blando para proporcionar un acceso no restrictivo al implante que se va a colocar. 

-Hacer una incisión mesiodistalmente lo largo del lado bucal de la cresta alveolar, que se extiende a través de la mucoperiostio y encía adherida al hueso. La incisión puede variar debido a las localizaciones anatómicas de la colocación del implante y la dentadura restante. Sin embargo, la incisión debe ser lo suficientemente largo para permitir la reflexión adecuada de la aleta sin desgarrar el tejido y debe proporcionar una visión adecuada y el acceso a la zona quirúrgica. 
El diseño del colgajo y la incisión debe ser lo suficientemente largo para permitir una amplia vista del sitio quirúrgico

3. ELEVACIÓN DEL COLGAJO

Cuando el colgajo bucal se ha elevado completamente, se puede colocar un retractor contra el hueso dentro del colgajo. Esto proporciona buena visión del sitio quirúrgico a la vez que protege la integridad del colgajo. Es de extrema importancia evitar realizar cualquier traumatismo accidental en el colgajo con la punta de los retractores.




Ejemplos típicos de elevación de un colgajo para exponer el sitio del implante. A, Sin incisiones de liberación. B, Con incisiones de liberación.

4. PREPARACIÓN DE LA OSTEOTOMIA

El cirujano confirmará que la pieza de mano y el motor funcionan correctamente: verificará la velocidad a la que se ha fijado el trabajo del motor y que la fresa esté colocada para girar hacia delante. La velocidad de las fresas de precisión y piloto debe estar entre 1.000 y 1.500 revoluciones por minuto (rpm).
  • La perforación se lleva a cabo con la fresa de precisión a toda velocidad hasta una profundidad de 1 a 2 mm antes de la profundidad a la que se quiere insertar el implante (por ejemplo, en el caso de un implante de 10 mm, se perforará hasta una profundidad de 8 mm).
  •  
    Se aclara la zona y se coloca el perno correspondiente a la medida que se considera definitiva del implante. Este perno permite que el cirujano evalúe la posición, el espaciado y la angulación de la osteotomía que realiza. También le ayuda a saber cómo se alinea el perno en relación con la dentadura opuesta.
  • Se pone la punta de la fresa rotatoria más estrecha en el agujero piloto y se verifican la posición y la angulación correctas de la fresa. Una vez confirmadas, se utiliza la fresa a toda velocidad con suaves movimientos de bombeo. En este punto quizá sea necesario retirar la fresa y limpiar el hueso acumulado. Se aclara la osteotomía y después se recoloca la fresa y se vuelve a confirmar la angulación. Nuevamente se conecta la fresa a toda velocidad y se lleva el futuro implante hasta la profundidad definitiva. Así, la zona se va preparando en diferentes fases.



 Preparación habitual del sitio del implante y colocación del implante. A y B, Marcado o preparación inicial del sitio del implante con una fresa redonda. C y D, Empleo de una fresa de torsión de 2 mm para establecer la profundidad y alinear el implante. E y F, Se coloca un borne de guía en el sitio de la osteotomía para confirmar la posición y la angulación. G y H, Se utiliza una fresa piloto para aumentar el diámetro de la parte coronal del sitio de la osteotomía. I y J, La fresa definitiva es la de torsión de 3 mm para finalizar la preparación del sitio de la osteotomía. K y L, Se utiliza una fresa de punta embutida para ampliar la entrada del sitio receptor y permitir la colocación subcrestal del cuello del implante y el tornillo de cobertura. Nota: de forma opcional, después de este paso se puede utilizar un macho de roscar (que aquí no se muestra) para crear roscas en zonas de hueso denso. M y N, Se inserta el implante en el sitio de la osteotomía preparado con una pieza de mano o un atornillador manual. Nota: en los sistemas que emplean un montador de implantes se debe quitar antes de la colocación del tornillo de cobertura. O y P, Se coloca el tornillo de cobertura y los tejidos blandos se readaptan y suturan.
(Dibujos de Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, et al. Carranza's Clinical periodontology. 11 th ed. St. Louis: Saunders; 2012.)


5. INSERCION DEL IMPLANTE
  • Se inserta la punta del implante dentro de la osteotomía y se vuelven a verificar la posición y la angulación. Se lleva el implante a su posición manteniendo una leve presión en dirección apical hasta que el implante esté casi totalmente asentado o hasta que el motor haga torsión hacia fuera (aproximadamente 1 o 2 mm antes de finalizar el asentamiento).
  • Se finaliza el asentamiento del implante verificando que la plataforma está al mismo nivel que las alturas mesial y distal del hueso y que los marcadores de orientación apunten en la posición correcta.
  • Se irriga profusamente la zona.
  • Se coloca el pilar de cicatrización en la llave de inserción, nuevamente sujetándolo con la punta hacia arriba. Se atornilla dentro del implante y se aprieta ejerciendo presión con los dedos para asegurarse de que no quede ningún tejido atrapado bajo el pilar de cicatrización.

6. SUTURA DEL COLGAJO

Se sutura con material reabsorbible (sutura de cromo o Vicryl).
  • Primero se asegura la papila anterior. Se hace penetrar la aguja de sutura en la cara bucal de la papila y se hace pasar a través de la abertura para incluir el tejido palatino. 
  • A continuación se coloca la aguja más abajo en el tejido del paladar, se penetra y se hace pasar a través de la abertura en sentido apical hacia la mejilla y la papila hasta el primer punto de entrada.Después, se sutura la liberación vertical seguida de los lados mesial y distal del pilar de cicatrización. Se hace con suturas interrumpidas simples y se ata de la misma forma que la primera.




BIBLIOGRAFIA

 Hupp J, Ellis E, Tucker M. Cirugia Oral y Maxilofacial Contemporanea. Copyright © 2014 Elsevier España, S.L. 6ta Edicion.
Lemus L.María; Almagro R, Zoraya. Origen y evolucion de los implantes dentales. Rev haban cienc méd [online]. 2009, vol.8, n.4, pp. 0-0.
Arun K. Garg. Implant Dentistry. Elsevier Inc. All rights reserved 2010 .
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MATERIAL QUIRURGICO

El material quirúrgico para la colocación de implantes consta de los instrumentos que siguen a continuación, clasificados según su utilidad:
  • • ANESTESIA: Jeringuillas y cartuchos de anestésicos.
  • • RETRACTORES: Para mejillas, lengua y tejidos blandos.
  • • INCISIÓN: Bisturíes y hojas.
  • •EXODONCIA: Periótomos, botadores y fórceps.
  • • MODIFICADORES DE HUESO :Gubias, fresas, limas de huesos, escoplos y martillo.
  • • CREACIÓN DE OSTEOTOMÌA : Fresas para implantes, motores y piezas de mano, osteótomos.
  • • MANIPULACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS: Tijeras y pinzas para tejidos.
  • • SUTURAS: Suturas, porta agujas, tijeras y pinzas para tejidos.
  • • IRRIGACIÒN: Jeringuillas y solución.
  • • VARIOS: Cuencos, sujeciones bucales, gasa, sujetadores.

BIBLIOGRAFIA
Hupp J, Ellis E, Tucker M. Cirugia Oral y Maxilofacial Contemporanea. Copyright © 2014 Elsevier España, S.L. 6ta Edicion.
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CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS Y FUNCIONALES DE LOS IMPLANTES

SUPERFICIE DE CONTACTO DE LOS TEJIDOS DUROS


El propósito principal de la colocación de un implante es conseguir y mantener una conexión ajustada entre el hueso y el implante. Este concepto se conoce como osteointegración. En su definición histológica, la osteointegración es la conexión estructural y funcional directa entre un hueso vivo y organizado y la superficie de un implante con carga, sin la intervención de tejidos blandos entre hueso e implante.
Superficie de contacto de un implante y su adaptación con el tiempo

Para que tenga lugar la osteointegración de la manera esperada es necesario que intervengan varios factores importantes:
  • 1. Un material biocompatible (el implante). 
  • 2. Una cirugía atraumática que lesione mínimamente los tejidos.
  • 3. Colocación del implante en estrecho contacto con el hueso.
  • 4. Inmovilidad del implante con respecto al hueso durante la fase de cicatrización.
El material preferido para los implantes dentales es el titanio: es biológicamente inerte y por ese motivo no suscita la reacción de rechazo en el tejido . Para que el implante mantenga estrecho contacto con el hueso se debe preparar el sitio mediante una técnica precisa. Todos los sistemas de implante cuentan con fresas especialmente diseñadas que se usan en una determinada secuencia para quitar hueso de la manera más atraumática posible. Los tamaños de las fresas se adaptan a la medida y la forma del implante que se va a colocar y crean la presión necesaria para el contacto inicial con el hueso.
La técnica quirúrgica atraumática en un medio aséptico es vital para minimizar las lesiones mecánicas y térmicas que puede sufrir el hueso. El objetivo es que durante la preparación del sitio, la temperatura del hueso se mantenga por debajo de los 47 °C. Cualquier variación que haga que la temperatura supere ese punto supone un riesgo de causar necrosis ósea y el fracaso de la osteointegración.


TEJIDOS BLANDOS PARA LA SUPERFICIE DE CONTACTO DEL IMPLANTE


Es vital comprender tanto las asombrosas similitudes como las evidentes diferencias entre el tejido blando periimplante y el periodóntico. Estos dos tejidos comparten bastantes similitudes y sus diferencias son sutiles. Ambos emergen del hueso alveolar a través del tejido blando, desde ese punto, bajando hasta la altura del hueso alveolar, ambos tipos de tejido blando poseen una zona de tejido conjuntivo denso. Esta zona de tejido conjuntivo supracrestal es la responsable de mantener una superficie de contacto estable entre el tejido blando y el implante, y actúa como sello o barrera frente al entorno oral. Lo que difiere de un diente natural es la orientación de las fibras de tejido conjuntivo adyacentes al implante. Esta zona de tejido conjuntivo tiene entre 1 y 2 mm de altura. Clínicamente esto es importante cuando se comprueba la salud del tejido blando periimplante. Las profundidades sondadas en un implante sano serían aproximadamente de 1 a 2 mm menores que las dimensiones totales medidas desde la cresta del surco hasta la cresta del hueso alveolar. La otra diferencia evidente entre los dientes y los implantes es que los primeros tienen un ligamento periodontal con fibras de tejido conjuntivo que suspenden los dientes en el hueso alveolar. El implante, en cambio, está en contacto directo con el hueso sin la intervención de tejido blando. Esta diferencia influye enormemente en la biomecánica, la propiocepción y las consideraciones protésicas de los implantes frente a los dientes naturales. Puesto que, a diferencia del diente, el implante no lleva cemento natural, la mayor parte de las fibras de tejido conjuntivo van en dirección más o menos paralela a la superficie del implante.


Esquema de los tejidos duros y blandos alrededor de un diente y un implante. A, La anatomía de los tejidos duro y blando alrededor de un diente natural muestra que el hueso se soporta por medio de un ligamento periodontal, una zona de tejido conjuntivo encima de la cresta ósea con fibras de tejido conectivo (o de Sharpey) que se insertan en la dentina, un largo anclaje de epitelio de unión, un surco gingival recubierto de epitelio crevicular y el epitelio gingival oral (superficie exterior de la encía). B, La anatomía de los tejidos duro y blando alrededor de un implante presenta algunas similitudes y algunas diferencias notables. Hay hueso de soporte en estrecho contacto con la superficie del implante sin intervención de los tejidos blandos (es decir, no hay ligamento periodontal). Hay una zona de tejido conjuntivo por encima del nivel del hueso con fibras que corren paralelas a la superficie del implante y ninguna fibra de inserción. Hay una larga sujeción epitelial de unión, un surco gingival o de la mucosa revestido de epitelio crevicular y epitelio oral gingival o de la mucosa (superficie exterior del tejido blando).
(De Rose LF, Mealey BL. Periodontics: medicine, surgery and implants. St. Louis: Mosby; 2004.)


CONSIDERACIONES BIOMECANICAS


Una vez debidamente colocado el implante, su éxito a largo plazo depende enormemente de los factores biomecánicos restauradores, es decir, de cómo se controlarán o distribuirán las fuerzas impuestas sobre el implante funcional o sobre la unidad o las unidades protésicas para conservar una conexión biológica saludable entre el hueso y el implante. 
De esta manera la capacidad de soportar cargas del implante integrado tiene que ser mayor que la carga prevista durante su funcionamiento. Si las fuerzas aplicadas son mayores que la capacidad de carga, es probable que causen el fallo del mecanismo, un fracaso biológico, o ambos. 
- El fallo mecánico puede presentarse como una simple fractura de la porcelana o como un tornillo protésico flojo o quebrado. 
- El fracaso biológico se produce cuando la carga funcional supera la capacidad de soportar cargas de la superficie de contacto implante-hueso. La presentación clínica de este problema es una pérdida inicial de hueso alrededor de la plataforma del implante. Si la pérdida es bastante grave y la provocación bastante prolongada, la pérdida de hueso puede avanzar alrededor de todo el implante y hacer que este fracase por completo

Una carga fuera de eje puede ejercer fuerzas desfavorables sobre el implante, y poner en peligro su éxito a largo plazo debido a un exceso de cargas laterales.

BIBLIOGRAFÌA

Hupp J, Ellis E, Tucker M. Cirugia Oral y Maxilofacial Contemporanea. Copyright © 2014 Elsevier España, S.L. 6ta Edicion.





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