TÉCNICA QUIRURGICA

1. PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA

La preparación para un implante exige un repaso exhaustivo del historial del paciente, tanto médico como odontológico, de las notas operatorias, las radiografías, los sitios y localizaciones previstos para el implante, las guías quirúrgicas, la secuenciación y la estrategia operativas, las posibles complicaciones, el tratamiento durante el postoperatorio y el plan de restauraciones (en ocasiones se recomienda una antibioterapia preventiva: una dosis oral de 2 g de penicilina una hora antes de la operación)

Una vez se ha cubierto al paciente con paños estériles y el equipo que va a participar en la operación está vestido y con los guantes puestos, se administra la anestesia. En muchos casos se pueden colocar los implantes con un bloqueo anestésico local o con técnicas de infiltración, pero en procedimientos más complejos y prolongados quizá se prefiera algún tipo de sedación o anestesia general. 

2. EXPOSICION DEL SITIO DEL IMPLANTE

Esta exposición se consigue de varias maneras, entre ellas la exposición sin colgajos, o con elevación de los tejidos. La cirugía sin colgajos se indica cuando hay suficiente tejido queratinizado sobre un reborde de forma ideal. Esto apenas crea traumatismo a los tejidos blandos, y el implante y el pilar de cicatrización o restauración provisional se colocan en una sola etapa.  

Operación sin colgajo. A, Vista antes de operar. B, Con un punzón tisular se extirpa tejido del diámetro exacto del implante que se va a colocar. C, Se ha eliminado el tejido. D, Colocación del implante.

Cuando se necesita un colgajo, la incisión debe hacerse de manera que permita una retracción cómoda del tejido blando para proporcionar un acceso no restrictivo al implante que se va a colocar. 

-Hacer una incisión mesiodistalmente lo largo del lado bucal de la cresta alveolar, que se extiende a través de la mucoperiostio y encía adherida al hueso. La incisión puede variar debido a las localizaciones anatómicas de la colocación del implante y la dentadura restante. Sin embargo, la incisión debe ser lo suficientemente largo para permitir la reflexión adecuada de la aleta sin desgarrar el tejido y debe proporcionar una visión adecuada y el acceso a la zona quirúrgica. 

El diseño del colgajo y la incisión debe ser lo suficientemente largo para permitir una amplia vista del sitio quirúrgico

3. ELEVACIÓN DEL COLGAJO

Cuando el colgajo bucal se ha elevado completamente, se puede colocar un retractor contra el hueso dentro del colgajo. Esto proporciona buena visión del sitio quirúrgico a la vez que protege la integridad del colgajo. Es de extrema importancia evitar realizar cualquier traumatismo accidental en el colgajo con la punta de los retractores.

Ejemplos típicos de elevación de un colgajo para exponer el sitio del implante. A, Sin incisiones de liberación. B, Con incisiones de liberación.

4. PREPARACIÓN DE LA OSTEOTOMIA

El cirujano confirmará que la pieza de mano y el motor funcionan correctamente: verificará la velocidad a la que se ha fijado el trabajo del motor y que la fresa esté colocada para girar hacia delante. La velocidad de las fresas de precisión y piloto debe estar entre 1.000 y 1.500 revoluciones por minuto (rpm).

• La perforación se lleva a cabo con la fresa de precisión a toda velocidad hasta una profundidad de 1 a 2 mm antes de la profundidad a la que se quiere insertar el implante (por ejemplo, en el caso de un implante de 10 mm, se perforará hasta una profundidad de 8 mm).
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  Se aclara la zona y se coloca el perno correspondiente a la medida que se considera definitiva del implante. Este perno permite que el cirujano evalúe la posición, el espaciado y la angulación de la osteotomía que realiza. También le ayuda a saber cómo se alinea el perno en relación con la dentadura opuesta.
• Se pone la punta de la fresa rotatoria más estrecha en el agujero piloto y se verifican la posición y la angulación correctas de la fresa. Una vez confirmadas, se utiliza la fresa a toda velocidad con suaves movimientos de bombeo. En este punto quizá sea necesario retirar la fresa y limpiar el hueso acumulado. Se aclara la osteotomía y después se recoloca la fresa y se vuelve a confirmar la angulación. Nuevamente se conecta la fresa a toda velocidad y se lleva el futuro implante hasta la profundidad definitiva. Así, la zona se va preparando en diferentes fases.

Preparación habitual del sitio del implante y colocación del implante. A y B, Marcado o preparación inicial del sitio del implante con una fresa redonda. C y D, Empleo de una fresa de torsión de 2 mm para establecer la profundidad y alinear el implante. E y F, Se coloca un borne de guía en el sitio de la osteotomía para confirmar la posición y la angulación. G y H, Se utiliza una fresa piloto para aumentar el diámetro de la parte coronal del sitio de la osteotomía. I y J, La fresa definitiva es la de torsión de 3 mm para finalizar la preparación del sitio de la osteotomía. K y L, Se utiliza una fresa de punta embutida para ampliar la entrada del sitio receptor y permitir la colocación subcrestal del cuello del implante y el tornillo de cobertura. Nota: de forma opcional, después de este paso se puede utilizar un macho de roscar (que aquí no se muestra) para crear roscas en zonas de hueso denso. M y N, Se inserta el implante en el sitio de la osteotomía preparado con una pieza de mano o un atornillador manual. Nota: en los sistemas que emplean un montador de implantes se debe quitar antes de la colocación del tornillo de cobertura. O y P, Se coloca el tornillo de cobertura y los tejidos blandos se readaptan y suturan.

(Dibujos de Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, et al. Carranza's Clinical periodontology. 11 ^th ed. St. Louis: Saunders; 2012.)

5. INSERCION DEL IMPLANTE

• Se inserta la punta del implante dentro de la osteotomía y se vuelven a verificar la posición y la angulación. Se lleva el implante a su posición manteniendo una leve presión en dirección apical hasta que el implante esté casi totalmente asentado o hasta que el motor haga torsión hacia fuera (aproximadamente 1 o 2 mm antes de finalizar el asentamiento).
• Se finaliza el asentamiento del implante verificando que la plataforma está al mismo nivel que las alturas mesial y distal del hueso y que los marcadores de orientación apunten en la posición correcta.
• Se irriga profusamente la zona.
• Se coloca el pilar de cicatrización en la llave de inserción, nuevamente sujetándolo con la punta hacia arriba. Se atornilla dentro del implante y se aprieta ejerciendo presión con los dedos para asegurarse de que no quede ningún tejido atrapado bajo el pilar de cicatrización.

6. SUTURA DEL COLGAJO

Se sutura con material reabsorbible (sutura de cromo o Vicryl).

• Primero se asegura la papila anterior. Se hace penetrar la aguja de sutura en la cara bucal de la papila y se hace pasar a través de la abertura para incluir el tejido palatino. 
• A continuación se coloca la aguja más abajo en el tejido del paladar, se penetra y se hace pasar a través de la abertura en sentido apical hacia la mejilla y la papila hasta el primer punto de entrada.Después, se sutura la liberación vertical seguida de los lados mesial y distal del pilar de cicatrización. Se hace con suturas interrumpidas simples y se ata de la misma forma que la primera.
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BIBLIOGRAFIA

Hupp J, Ellis E, Tucker M. Cirugia Oral y Maxilofacial Contemporanea. Copyright © 2014 Elsevier España, S.L. 6ta Edicion.

Lemus L.María; Almagro R, Zoraya. Origen y evolucion de los implantes dentales. Rev haban cienc méd [online]. 2009, vol.8, n.4, pp. 0-0.

Arun K. Garg. Implant Dentistry. Elsevier Inc. All rights reserved 2010 .